Cirurgia de Endometriose

A cirurgia para ressecção de endometriose quando é indicada, tem o objetivo de remover todas as lesões endometrióticas, ajudando a aliviar os sintomas da doença

A cirurgia de endometriose é um procedimento que devolve a qualidade de vida e bem-estar à mulher, e é indicada nas situações em que os tratamentos conservadores não são capazes de controlar a doença, ou esta acomete órgãos nobres do abdome e pelve.

A cirurgia de endometriose deve ser realizada por meio de técnicas minimamente invasivas, geralmente videolaparoscopia ou cirurgia robótica. Além dos benefícios clássicos que essas abordagens trazem, como menor dor pós-operatória e recuperação mais rápida, o grande diferencial agregado por essas técnicas, para o tratamento da endometriose, é a possibilidade de acessar locais extremamente difíceis, com uma excelente magnificação das imagens.

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Entenda o que é a endometriose

A endometriose é uma doença crônica inflamatória, provocada pela presença de células do endométrio (camada mais interna do útero) fora do útero. Existem muitas teorias da origem da endometriose. Uma das mais antigas seria de que as células endometriais descamadas na menstruação tivessem um fluxo retrógrado e voltassem pelas tubas até a cavidade abdominal. No entanto, estudos mostram que 90% das mulheres saudáveis têm essa menstruação retrógrada, e apenas a minoria desenvolve a doença. Dessa forma, sugere-se que existam fatores adicionais para desenvolvimento da doença.

Esse conceito é fundamental para o entendimento do que é a endometriose e o que essa doença pode causar no corpo da mulher. Isso porque as células endometriais que eventualmente alojem-se fora da cavidade uterina são altamente responsivas a hormônios do ciclo menstrual. O que difere nas mulheres com endometriose são alguns fatores:

• Presença de tecido endometrial ectópico;
• Desbalanço entre a proliferação celular e apoptose (programação de morte celular);
• Fatores genéticos;
• Sinalização endócrina anômala;
• Resistência à progesterona;
• Processo inflamatório crônico;
• Dependência de estrógeno;
• Resposta imune ineficiente.

Essas células endometriais ectópicas (fora do lugar correto) geram uma reação inflamatória muito intensa, pois, além dessas células produzirem uma gama de mediadores inflamatórios, o corpo interpreta essas células fora do lugar como um organismo estranho, enviando, também, células de defesa para a região. Todos esses eventos são interpretados, clinicamente, por uma dor muito intensa no período menstrual, dor pélvica crônica e a depender onde elas estão alojadas muitas vezes podem ocorrer sintomas miccionais ou intestinais.

Ao final do período menstrual, o que resta nas regiões acometidas pela endometriose é um tecido altamente agredido e inflamado, que nos próximos dias irá atravessar um processo de cicatrização. É nessa fase que os outros sintomas da endometriose gradativamente se consolidam, pois, toda a cicatrização evolui com formação de aderências entre tecidos/órgãos acometidos, provocando alterações anatômicas locais que, muitas vezes, comprometem o adequado funcionamento dos órgãos.

Nesse sentido, pode ocorrer deformidades das tubas uterinas que dificultam ou impedem a passagem do óvulo, causando infertilidade, ou angulações exuberantes nos ureteres determinando obstruções parciais da via excretora e consequente dilatação dos rins.

Por outro lado, esse mesmo processo pode envolver nervos motores e/ou sensitivos pélvicos, que são estimulados continuamente pela fibrose/inflamação local, originando dores pélvicas crônicas, dor na relação sexual ou mesmo sintomas miccionais – urgência, disúria, sensação de esvaziamento vesical incompleto, dor ao enchimento vesical – ou intestinais – constipação.

Além disso, a perpetuidade desse processo oferece condições para que o próximo ciclo provoque uma agressão ainda maior, ou seja, penetração mais profunda das células endometriais nos órgãos acometidos pela endometriose, tornando a doença, gradativamente, mais grave. Existem casos extremos de pacientes com obstrução intestinal e necessidade de cirurgia de urgência para confecção de colostomia, ou mesmo implante de nefrostomias, para drenagem de urina diretamente dos rins, por conta de obstrução dos ureteres.

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Diagnóstico da endometriose

O diagnóstico da endometriose vem a partir da suspeita de alguns sintomas relatados pelas mulheres que fazem a médica especialista suspeitar do problema. Os sintomas a seguir são os mais comuns:

• Cólicas intensas no período menstruais, podendo se tornar incapacitante;
• Dor pélvica crônica (mais de 6 meses);
• Infertilidade;
• Dor para ter relações sexuais, principalmente no fundo;
• Urgência miccional, dor para urinar ou sangramento na urina no período menstrual;
• Dor para evacuar e sangramento nas fezes no período menstrual.

No entanto, ouço frequentemente no consultório o relato de mulheres que são desacreditadas de suas dores por outros profissionais, parceiros e familiares. Dizem a elas que, pelo fato dos exames (normalmente os mais simples, que habitualmente não conseguem identificar a endometriose) estarem normais, não tem justificativa de tanta dor.

Nesse contexto, a primeira ação que uma profissional especializada deve fazer é acolher essa mulher e acreditar em suas dores. Ouvir atentamente as queixas, fazer perguntas cruciais para o detalhamento dos sintomas, entender o contexto que vivem.

A segunda coisa a se fazer é a realização de um exame físico bem detalhado, atentando-se a pequenos espessamentos ao fundo da vagina, grau de contração da musculatura perineal, além de associar esses achados às sensações da paciente durante o exame. A sensibilidade para encontrar essas alterações é conquistada somente com a experiência da profissional no cuidado de pacientes que sofrem de endometriose.

A partir das informações obtidas no exame físico, é necessária a complementação com alguns exames de imagem, para identificar os órgãos acometidos pela endometriose, a extensão e profundidade das lesões, assim como a presença de complicações de urinárias ou intestinais.

Em geral, apenas a endometriose no ovário (endometrioma), que se manifesta como um cisto de ovário com conteúdo espesso, aparece no ultrassom pélvico “habitual”. Lesões em outras regiões são identificadas somente por radiologistas experientes no diagnóstico da endometriose. Dessa forma, habitualmente, é solicitada a ressonância magnética de abdome e pelve ou o ultrassom transvaginal com preparo intestinal. O restante dos exames solicitados dependem muito dos sintomas apresentados pela paciente.

Virtualmente qualquer órgão da cavidade abdominal pode ser acometido pela endometriose, mas, comumente, são observados o acometimento dos peritôneo pélvico (tecido que reveste os órgãos da cavidade pélvica), ovários, bexiga, intestino, reto e ureteres, além dos ligamentos útero-sacros. Lesões que envolvem o apêndice cecal também são relativamente frequentes, ao passo que acometimento de órgão abdominais mais “altos”, como fígado, baço e diafragma, ou até mesmo fora da cavidade abdominal, são muito raros.

Tratamento e cuidados: quando realizar a cirurgia de endometriose?

Devido à relação estreita da endometriose com os ciclos hormonais que a mulher tem, existe uma tendência de melhora importante ou completa dos sintomas, com a menopausa. Isso porque, nesta fase da vida da mulher, as oscilações hormonais desaparecem, e, consequentemente, os ciclos perpetuadores da endometriose. Exceto se a mulher optar por fazer terapia de reposição hormonal.

É nesse mesmo princípio que se apoia o tratamento com medicações que inibem os ciclos hormonais, como alguns tipos de anticoncepcionais. No entanto, a indicação dessa abordagem, de certa maneira, é apenas sintomática, ou seja, não trata, de fato, a mulher, mas apenas oferece uma forma de controlar os sintomas, sem a eliminação da doença. Nesse sentido, se houver a interrupção da medicação, seja, por exemplo, para tentar gestar, a endometriose ainda estará lá para dificultar esse desejo.

Nesse sentido, quando se procura por um tratamento definitivo para a endometriose, ou se encontrar em situação de infertilidade decorrente da endometriose, ou mesmo quando existe o acometimento de órgãos do trato urinário ou intestinal, a cirurgia de endometriose é mandatória. Entretanto, é extremamente importante entender que, mesmo realizando a cirurgia de endometriose, NÃO EXISTEM GARANTIAS de que a doença não possa reaparecer, justamente pelo próprio princípio teórico que justifica seu aparecimento, mas uma cirurgia realizada de forma correta com completa excisão de lesões de endometriose reflete em melhores resultados clínicos.

No entanto, o objetivo do tratamento sempre será aliviar a dor e amenizar os sintomas relatados pela paciente, tentando restabelecer a qualidade de vida, no seu sentido mais amplo, com uma abordagem individualizada e com alinhamento das expectativas dos resultados. Para isso pode ser necessário tratamento de dor crônica com medicações, fisioterapia e técnicas de reprodução assistida.

Como é feita a cirurgia de endometriose?

A cirurgia de endometriose baseia-se na ressecção de todos os focos da doença, onde quer que eles estejam, restabelecendo a anatomia da pelve . Entretanto, baseado na idade da paciente, gravidade da doença, desejo de engravidar ou prole já totalmente constituída, é possível optar por fases de tratamento distintos.  Nos casos em que a paciente apresenta idade mais avançada, deseja engravidar e apresente infertilidade, fazemos o planejamento cirúrgico em conjunto com técnicas de reprodução assistida. Em alguns casos, opta-se por congelar embriões, realizar a cirurgia de endometriose e depois logo em seguida implantá-los. Para determinar qual técnica e passo a passo indicado, a mulher, ou casal, deve ser avaliada por uma equipe multiprofissional.

Em todos os casos, o tratamento cirúrgico envolve a remoção completa de todos os focos de endometriose, restabelecer a anatomia da pelve. Independentemente do tipo de abordagem adotada, a cirurgia de endometriose é realizada por via laparoscópica ou robótica, sob anestesia geral associada à raquianestesia ou peridural. A depender da intensidade de acometimento de estruturas do trato urinário ou intestinal, eventualmente, é necessária a participação de uma equipe multidisciplinar na cirurgia, com a presença de um urologista e um coloproctologista. Em algumas situações é necessária a remoção de parte do intestino ou mesmo do ureter, para retirada de todos os focos de endometriose.

Cirurgia robótica x Endometriose

Um método cirúrgico que tem sido cada vez mais realizado no tratamento da endometriose é a cirurgia robótica. O procedimento é realizado por um robô controlado pelo cirurgião remotamente e com o auxílio de imagens em 3D geradas por uma câmera. Assim, é possível realizar movimentos mais precisos com visualização mais clara do local operado, o que diminui consideravelmente as chances de erros.

No caso da endometriose, é possível remover tecido endometrial excessivo e anormal em áreas de difícil acesso, como os ovários e as trompas de Falópio. Além da possibilidade de eliminar com mais precisão os tecidos doentes, outra vantagem da cirurgia robótica no tratamento da endometriose é a recuperação mais rápida, uma vez que são necessárias incisões menores e mais bem localizadas. Além disso, as chances de complicações também são minimizadas.

Recuperação cirúrgica e possíveis riscos do procedimento

O tempo total de recuperação pós-operatória da cirurgia de endometriose varia entre 14 dias e 1 mês, sendo recomendado que neste período a paciente evite fazer esforço físico, não tenha relações sexuais e adote uma dieta leve e equilibrada. Também é necessário que a paciente fique atenta para os sinais que apontam para uma possível complicação, como dor abdominal mais intensa, febre, dificuldade para urinar ou evacuar.

Apesar de um preparo pré-operatório cuidadoso poder ajudar a minimizar o risco dessas intercorrências, eles sempre podem aparecer. Por isso, é essencial que a paciente esteja comprometida com os cuidados pós-operatórios, e, acima de tudo, esteja sendo cuidada por uma ginecologista atenciosa, disponível e especializada no tratamento de endometriose.

Para saber mais sobre a cirurgia de endometriose e tirar suas dúvidas sobre o procedimento, entre em contato e agende uma consulta com a Dra. Priscila Matsuoka.

Fontes:

Dra. Priscila Matsuoka