Cirurgia de Incontinência Urinária

Intervenção é realizada com o intuito de restabelecer a qualidade de vida da paciente que sofre com episódios de escape urinário

A cirurgia de incontinência urinária é um procedimento geralmente indicado para as situações nas quais os tratamentos conservadores não obtiveram uma melhora significativa dos escapes de urina. A intervenção tem o objetivo principal de restabelecer a qualidade de vida da mulher, pois, habitualmente, a perda urinária provoca prejuízo à autoestima e a visão que tem do próprio corpo.

A cirurgia de incontinência urinária padrão-ouro para os casos de perdas relacionadas aos esforços é o Sling, que consiste na colocação de uma fita abaixo da uretra para reduzir a perda involuntária de urina. Este dispositivo pode ser sintético, confeccionado a partir de um composto de polipropileno, ou confeccionado a partir de tecido extraído do próprio organismo da mulher. Como o próprio nome diz, o Sling oferece uma sustentação à uretra, de maneira que a sua mobilidade seja menor, e, consequentemente, os mecanismos naturais de fechamento uretral possam atuar adequadamente.

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Entenda o que é incontinência urinária

A Sociedade Brasileira de Urologia estima que a incontinência urinária seja um problema que afeta 35% das mulheres com mais de 40 anos, além de 35% das gestantes. Trata-se, portanto, de um problema considerado frequente entre as mulheres, e caracteriza-se pela perda involuntária de urina — o que pode ocorrer por meio de pequenos escapes, e não, necessariamente, pela perda de grandes volumes de urina.

Embora este distúrbio não represente um risco imediato à saúde da mulher, sabidamente, ele compromete de maneira significativa a sua qualidade de vida. Normalmente, as mulheres com incontinência urinária preocupam-se excessivamente com a possibilidade de perda de urina, temendo que outros sintam ou vejam a urina. Consequentemente, surgem problemas de autoestima e de relacionamento interpessoal, e muitas deixam comparecer a eventos sociais ou mesmo de ter uma vida sexual e profissional ativa.

Existem três tipos de incontinência urinária, e é extremamente importante definir qual tipo está acometendo a paciente, pois o tratamento é diferente para cada um deles. A incontinência urinária pode ser:

• Incontinência urinária de esforço

A característica principal desse tipo de perda é que os escapes estão relacionados a esforços que aumentem a pressão intra-abdominal, como tossir, espirrar, rir, levantar-se da cama ou de uma cadeira, por exemplo. Pode ainda ser subdividida em incontinência de esforço associada ao defeito esfincteriano ou relacionada à hipermobilidade uretral, a depender do valor de pressão abdominal necessária para ocorrer a perda da urina;

• Bexiga Hiperativa

A principal característica desta incontinência urinária por hiperatividade vesical é o desejo súbito e incontrolável de urinar (urgência miccional), em que a paciente é incapaz de conter a urina até chegar ao banheiro. Além de ter dor para urinar, acordar várias vezes de noite, sentir sempre a sensação de bexiga cheia;

• Mista

Como o próprio nome diz, a incontinência urinária mista é a concomitância da incontinência de esforço e a hiperatividade vesical. Podendo ter predominância de um dos tipos;

Principais causas da alteração

O armazenamento de urina pela bexiga, assim como sua eliminação, é controlada pelo sistema nervoso autônomo, mas, existe um controle voluntário, especificamente do esvaziamento vesical. Além disso, não basta que todas as vias neurológicas estejam boas para que não ocorra a perda urinária. Toda a estrutura de músculos e fáscias musculares que formam o assoalho pélvico, assim como adequado posicionamento dos órgãos pélvicos, são fundamentais que se manter a continência.

Dessa forma, qualquer doença que comprometa em maior ou menor grau as vias neurológicas que controlam a micção, como, por exemplo, traumas medulares, Alzheimer, Acidente Vascular Cerebral (AVC) e até mesmo a própria senilidade, ou situações de provoquem a desestabilização do assoalho pélvico, podem causar incontinência urinária. Obviamente, existem condições que podem se manifestar clinicamente com perda urinária, como, por exemplo, infecção do trato urinário, corpo estranho intravesical (cálculo de bexiga), carcinoma in situ ou carcinoma urotelial de bexiga. Estas condições precisam, obrigatoriamente, serem descartadas, antes de qualquer tipo de intervenção para tratamento da incontinência.

No entanto, existem fatores de risco que aumentam a chance do aparecimento da incontinência urinária, especificamente a de esforço. São eles:

• Obesidade
• Tabagismo
• Gestação (independentemente da via de parto – normal ou cesáreo)
• Parto vaginal
• Multiparidade
• Lacerações do canal de parto/roturas perineais
• Menopausa
• Tosse crônica
• Atletas ou esportistas com treino excessivo de carga (levantadoras de peso ou crossfit, por exemplo)

Cirurgia de incontinência urinária: quando é indicada?

Existem diferentes tipos de incontinência urinária e o tratamento mais adequado para a condição varia conforme as características do problema, bem como dos resultados dos exames clínicos, laboratoriais e funcionais (estudo urodinâmico completo) realizados pela paciente. No entanto, independentemente do tipo de incontinência, o tratamento conservador, por meio de fisioterapia do assoalho pélvico, modificação do estilo de vida, perda de peso e, eventualmente, até o uso de medicamentos, podem ser realizados, mesmo que sejam adjuvantes ao tratamento cirúrgico.

A cirurgia de incontinência urinária geralmente é recomendada quando esses tratamentos conservadores não são suficientes para controlar a perda de urina, oferecendo, dessa forma, uma solução eficaz e assertiva para os escapes. A paciente deve ser avaliada por um médico especializado em uroginecologia, que se responsabiliza por avaliar os benefícios que a operação pode trazer à sua mulher, ponderando riscos de cada tipo de abordagem cirúrgica.

Como é feita a cirurgia de incontinência urinária?

A principal técnica cirúrgica para o tratamento da incontinência urinária de esforço é o implante de Sling na uretra, um tratamento minimamente invasivo, que é realizado por via vaginal. Como dito anteriormente, o Sling pode ser de material sintético ou biológico, isto é, confeccionado a partir de tecidos da própria paciente – normalmente emprega-se um segmento da aponeurose do músculo reto-abdominal.

Neste procedimento, é realizada uma incisão na parede anterior da vagina e posterior dissecção da porção média da uretra. Nessa região, é posicionado o Sling, fixando-o por via transobturatória ou retropúbica. Ao final da cirurgia, o Sling sustentará da uretra, de maneira a mantê-la na posição correta.

A cirurgia de incontinência urinária é, normalmente, feita com anestesia raquidiana, em ambiente hospitalar, demandando cerca de um dia de internação. Ao término da cirurgia é necessário que a paciente permaneça com uma sonda para drenagem da urina, porém, essa sonda é removida antes da alta hospitalar. Todo o processo tem duração aproximada de 1 hora.

Por outro lado, a bexiga hiperativa NÃO é tratada com a cirurgia de Sling. De fato, a primeira opção para o tratamento desse tipo de incontinência é a administração de medicamentos e fisioterapia de assoalho pélvico. No entanto, existem casos que são refratários a esses tratamentos, de maneira que é necessário escalar para terapêuticas mais invasivas.

Nesse sentido, existem as opções de aplicação intravesical de toxina botulínica, em que a toxina é injetada no detrusor (nome do músculo da bexiga), de maneira a torná-lo menos reativo, ou o implante do neuromodulador sacral, cujo objetivo é estimular suavemente os nervos que controlam a contração vesical, deixando-o, também, menos reativo. Para cada tratamento desses há certas particularidades para serem avaliadas antes de serem indicadas aos pacientes. O tratamento por toxina botulínica é realizado por cistoscopia, com introdução de uma ótica pela bexiga que guiará a cirurgiã para locais de aplicação do medicamento. A toxina botulínica relaxa a musculatura da bexiga, que no caso da bexiga hiperativa fica com contrações não inibidas e descoordenadas. Essa medicação diminui os sintomas de urgência, perda por urgência, frequência urinária e noctúria. Mas eventualmente, pode causar retenções urinárias.

No caso do neuromodulador sacral é colocado um dispositivo implantável que estimula os nervos sacrais com suaves impulsos elétricos de modo a reduzir as perdas de urina. Assim como auxiliar a reduzir às vezes que acordam durante a noite para urinar. No entanto, para saber se essa terapia é adequada ao paciente é necessário realizar um teste de 14 dias com a inserção dum eletrodo bem fino (como um fio de cabelo) e flexível próximo aos nervos sacrais, perto do cóccix sob anestesia. O eletrodo é colado a pele e conectado a um pequeno estimulador que fica na região da cintura. O estimulador envia leves impulsos elétricos por meio do eletrodo para nervo sacral. A estimulação pode ajudar a melhorar completa ou parcialmente o funcionamento da bexiga. Durante a avaliação de teste, o paciente deve fazer  um diário miccional para relatar o impacto do teste do neuroestimulador. A mulher deve manter muitas das suas atividades diárias, com alguns cuidados específicos. Se nesse período, os sintomas do paciente forem reduzidos ou eliminados de forma significativa avalia-se a possibilidade da terapia de neuromodulação a longo prazo.

A implantação do neuromodulador sacral é um procedimento rápido, realizado em centro cirúrgico, com uma pequena incisão em sua nádega superior, por onde o médico inserirá o neuroestimulador, sob a pele. Além disso, uma pequena incisão na parte inferior de suas costas é realizada para inserção de um eletrodo de longa permanência. E após o procedimento é necessário um acompanhamento com a uroginecologista para ajustes no aparelho.

Contraindicações e riscos da cirurgia

A cirurgia de incontinência urinária é bastante segura e tem resultados excelentes. Apesar disso, é importante salientar que, como qualquer tipo de procedimento médico, existem riscos e possíveis complicações, mesmo que todos os cuidados sejam adotados. As principais complicações da cirurgia de incontinência urinária de esforço são:

• Esvaziamento vesical incompleto após o término da micção;
• Urgência miccional;
• Jato urinário fraco e micção prolongada;
• Necessidade de uso de sonda vesical por tempo prolongado;
• Erosão da mucosa vaginal e exposição do Sling;
• Extrusão do Sling para o interior da uretra ou colo vesical;
• Dor durante a relação sexual;
• Infecção do trato urinário.

Por outro lado, no caso da cirurgia de bexiga hiperativa, as principais complicações são:

• Falha da medida (Botox ® ou neuromodulador), mantendo as perdas urinárias;
• Hipocontratilidade ou atonia vesical – o detrusor não consegue se contrair e a urina fica retida na bexiga, ao invés de ter perda urinária;
• Necessidade de cateterismo limpo intermitente;
• Infecção do trato urinário;
• Sondagem vesical de demora prolongada.

Por isso, o pós-operatório deve ser seguido de maneira bastante adequada e próxima do especialista. Parte dessas possíveis complicações, se reconhecidas precocemente, podem ser tratadas, de maneira a não ter causarem repercussões no longo prazo.

Recuperação da cirurgia de incontinência urinária

Após a realização da cirurgia de incontinência urinária com a colocação de Sling, a paciente, normalmente, permanece internada por um dia. A recuperação costuma ser bastante rápida e indolor, embora exija alguns cuidados específicos no período pós-operatório. As principais recomendações para garantir uma cicatrização adequada incluem:

• Aplicação vaginal de promestrieno (derivado estrogênio) para cicatrização da mucosa vaginal;
• Evitar esforço físico por aproximadamente 15 dias;
• Não ter relações sexuais por cerca de 30 a 40 dias;
• Manter higiene adequada da região genital;
• Consumir alimentos ricos em fibras, de modo a evitar a constipação;
• Dar preferência para calcinhas de algodão;
• Não usar absorventes internos;
• Consumir água em quantidade adequada para garantir a hidratação do corpo;
• Não tomar banho de banheira, piscina ou de mar por 30 a 45 dias.

Todas as orientações referentes aos cuidados pós-operatórios são feitas antes da alta hospitalar, e é imperioso que sejam seguidas cuidadosamente, para que a recuperação seja rápida e a cirurgia obtenha o resultado esperado.

Para saber mais detalhes sobre a cirurgia de incontinência urinária, tirar suas dúvidas sobre o procedimento e entender se ele é recomendado para o seu caso, entre em contato e agende uma consulta com a Dra. Priscila Matsuoka.

Fontes:

Dra. Priscila Matsuoka